¿Es usted el paciente?
Si
NO
¿Usted puede viajar a Colombia para recibir atención médica, y está dispuesto a hacerlo?
Si
No
¿Puede proporcionar sus expedientes médicos en español?
Si
No
No tengo expediente
¿Usted tiene, o puede obtener, un pasaporte y una visa?
Si
No
¿Usted tiene seguro de salud, o puede pagar los costos de atención médica por su cuenta? (ASISCARD)
Si
No
¿Recibió anteriormente atención médica en Galenix?
Si
No
No estoy seguro
¿Cuál es su nombre?
País contacto
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
¿Cuál es su número celular?
¿Cuál es su dirección de correo electrónico?
¿Usted desea tener un intérprete?
Si
No
¿Cuál es su lengua materna?
¿Con qué de lo siguiente necesita ayuda?
Hablar
Leer
Escribir
Sexo Seleccione la identificación sexual que consta en su documento legal de identificación.
Femenino
Masculino
No binario
Dirección domiciliaria
Problema principal
¿Hay otros problemas médicos de los que desea hablar?
¿Hay otros problemas médicos de los que desea hablar?
Lo remitio un especialista de Galenix
Si
No
¿Cuándo puede visitar Glenix en Bogotá Colombia?
Lo antes posible
Dentro de unos meses
No estoy segura
¿Hay algo más que desee informarnos?
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